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伯特利輔導中心 Bethel Pastoral Counseling Centre 會員報名表
姓名：（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (英文)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （稱謂）□牧師 □傳道 □先生 □女士 □小姐 地址：（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電話：（手提）＿＿＿＿＿＿（住宅）＿＿＿＿＿＿（辦公室）＿＿＿＿＿＿ 傳真：＿＿＿＿＿＿電郵：（E-mail）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 職業：＿＿＿＿＿＿信仰：＿＿＿＿＿所屬教會：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 伯院學生：□是 □否 就讀學係：___________ 學號：_________________ 伯院校友：□是 □否 畢業年份：___________
本人欲成為伯特利輔導中心會員，現申請： □ 個人會籍：港幣50元 □ 團體會籍：港幣1000元 □ 榮譽會籍：港幣5000元 □ 公司會籍：(待議) (個人及團體會籍均以三年為期，過期之後須申請續期)
申請人簽署：_________________________ 日期：__________________
□已繳會費HK$＿＿＿＿＿＿＿＿（現金／支票：號碼＿＿＿＿＿＿＿） 收據號碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 收款人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □申請被接納，會員號碼：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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